COVID-19 : De nombreux cas de délire pourraient être évités

Revenir à une gestion mieux « calibrée » des patients COVID en USI

Des études fondamentales menées ces 20 dernières années ont suscité l’intérêt de la recherche sur le délire en soins intensifs, avec, pour conséquences, de nouvelles lignes directrices comportant une gestion de la douleur mieux « calibrée » avec arrêt rapide des analgésiques et des sédatifs, des essais quotidiens de réveil spontané, de respiration spontanée, des évaluations du délire tout au long de la journée, une mobilité et un exercice précoces, et l'engagement de la famille au chevet du patient.

Il s’agit de l’étude, la plus large jamais menée sur l'incidence du délire: elle a suivi 2.088 patients COVID-19 admis avant le 28 avril 2020 dans 69 unités de soins intensifs (USI) de 14 pays. Le délire en USI est associé à des coûts médicaux élevés et à un risque accru de décès et de démence à long terme liée aux soins intensifs.

• 82% des participants sont restés dans le coma pendant une période médiane de 10 jours ;
• 55% ont présenté un délire pendant une période médiane de 3 jours ;
• plus largement, un dysfonctionnement cérébral aigu (coma et/ou délire) a été constaté chez ces participants durant une durée médiane de 12 jours. Des données plutôt cohérentes avec celles de précédentes études montrant un dysfonctionnement cérébral aigu de 5 jours en moyenne, dont 4 jours de coma et 1 jour de délire.

Des facteurs très divers : les chercheurs suggèrent que non seulement le processus de la maladie COVID-19 induit cette incidence plus élevée de dysfonctionnement cérébral aigu mais que sont également en cause d’autres facteurs liés aux soins dont la pression exercée sur les soins hospitaliers par la pandémie, des pratiques dépassées en soins intensifs, dont la sédation profonde, une utilisation trop systématique des benzodiazépines, l'immobilisation prolongée, l’isolement des patients et l’absence de soutien des familles. Les auteurs dénoncent :

« un abandon généralisé des protocoles cliniques démontrés comme pouvant prévenir le dysfonctionnement cérébral aigu ».

«Il est clair dans nos résultats que de nombreuses USI sont revenues à des pratiques qui ne sont pas les meilleures », commente l’auteur principal, le Dr Brenda Pun : « Nous avons également eu connaissance de pénuries de sédatifs … ».

Les chercheurs ont pu analyser les dossiers et donc les caractéristiques des patients, les pratiques de soins et les résultats des évaluations cliniques :

• 88% des participants ont reçu une ventilation mécanique invasive ;
• 67% dès leur admission en USI ;
• les perfusions sédatives de benzodiazépine s’avèrent associées à un risque accru de 59% de délire ;
• en revanche, les quelques patients qui ont pu bénéficier d’un soutien familial (en personne ou virtuel) ont présenté un risque réduit de 30% de délire.

Reprendre rapidement les bonnes pratiques : « Il n'y a aucune raison de penser que, depuis la fin de notre étude, la situation de ces patients a changé, pourtant ces périodes prolongées de dysfonctionnement cérébral aigu sont largement évitables. Nous lançons un signal d’alarme alors que nous entrons dans les 2è ou 3è vagues de COVID-19 : les équipes de soins intensifs doivent avant tout revenir à des niveaux de sédation plus légers, opter pour des réveils fréquents et des tests de respiration, mobiliser régulièrement les patients et favoriser le soutien des proches même à distance ».