GREFFES de PEAU : Les soins

Les greffes peuvent être d'épaisseurs différentes (fine, semi-épaisse, peau totale), pleine, en filet ou encore en pastilles. Le choix d'une technique dépend de la surface à couvrir, du patient et de l'opérateur.

· Chez les personnes âgées par exemple, le choix de greffes en pastilles pour fermer un ulcère est le plus fréquent car c'est un geste peu agressif et réalisable sous anesthésie locale par un médecin préalablement formé. Dans ce cadre, de petites pastilles de peau sont prélevées au niveau du pli de l'aine et posées directement sur la plaie.

· La technique de greffe en filet permet quant à elle de limiter la taille du prélèvement si la zone à couvrir est importante. Une fois prélevé au dermatome, l'échantillon de peau est passé dans un ampligreffe qui va l'étirer et le cisailler en quinconce pour obtenir un filet de peau à la taille souhaitée, avant qu'il soit repositionné et fixé sur la plaie par des fils ou des agrafes.

Les soins : quel que soit le type de greffe, les soins consistent à plaquer le prélèvement sur la plaie afin d'assurer une bonne adhérence, condition essentielle à la prise de la greffe. Afin d'immobiliser la greffe, certains chirurgiens posent des bourdonnets (« boule » de pansements gras cousus), d'autres se servent de la thérapie par pression négative (TPN) à des pressions entre 40 et 80mmHg, avec un générateur (ex : Vivano®), un pansement mousse blanche (ex : VivanoMed® White Foam qui favorise la prise de greffe par sa propriété hydrophile ou un pansement à pression négative.
Si aucune de ces techniques n'est utilisée, le pansement devra être positionné de façon à maintenir la greffe en place avec des « tasseaux » de compresses et des adhésifs posés légèrement en tension pendant les premiers jours.

Le retrait du pansement est délicat étant donnée la finesse du prélèvement et d'autant plus s'il s'agit de greffe de peau mince (0,3 à 0,4 mm d'épaisseur) ou de greffe en pastilles. Des interfaces (ex : Atrauman®, VivanoMed® Silicone) ou des tulles (Grassolind®) sont appliqués pour faciliter un retrait non traumatique et faciliter l'épidermisation complète. Dans le cas des greffes en pastilles, plusieurs épaisseurs de pansements peuvent être superposées, la première restant en place plusieurs jours.

Ces soins sont donc particulièrement délicats les premiers jours post-opératoires.

La gestion du site donneur est elle aussi importante. Le prélèvement est superficiel mais peut néanmoins être douloureux, inconfortable et s'infecter localement. Les protocoles de soins diffèrent d'un opérateur à l'autre, sans véritable consensus.

- Si un pansement vaseliné est mis en place, les interfaces seront préférées aux tulles, moins traumatiques et mieux adaptées à la formation de l'épiderme, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS). En cas de risque infectieux, ces interfaces pourront être associées à l'application d'un antimicrobien les premiers jours (ex : S. Ag, Ag).

- Une autre technique consiste à poser des fibres de CMC (ou hydrofibre) sur le site donneur et le laisser sécher (comme une croûte) jusqu'à ce que l'épiderme ce soit reconstitué et que le pansement puisse donc être retiré (ou tombe spontanément). Dans ce protocole, seul le pansement secondaire (de recouvrement) est changé régulièrement. Le pansement ne doit jamais être mouillé ni même humidifié.

Une fois l'épidermisation acquise, les greffes et sites donneurs doivent être hydratés et protégés du soleil pendant plusieurs mois. Les cicatrices prennent très progressivement leur aspect et couleur définitive.

Newsletter Plaies et Cicatrisation, réalisée en partenariat avec Paul Hartmann

Auteurs : Isabelle Fromantin, Infirmière experte Plaies et Cicatrisation-Institut Curie et Charlotte Ngo, Praticien Hospitalo-Universitaire Département de chirurgie oncologique-Institut Curie