URGENCES: Les CHU font 12 propositions pour réduire la surcharge

· Fluidifier les admissions en améliorant l'organisation des structures des urgences et les conditions de réception

· Impliquer la gouvernance des établissements

· Favoriser l'organisation des flux à l'échelle du territoire de sante et ou de la région

Contexte :

· L'hiver dernier a connu une aggravation de « l'engorgement » de la plupart des services d'urgences des établissements publics de santé, universitaires ou non. Cette situation concerne les sujets âgés polypathologiques, souvent en grande dépendance, stagnant sur des brancards dans l'attente d'un lit. Elle est responsable d'une morbi/mortalité aggravée indépendamment du motif d'admission ou de l'âge et d'une DMS très allongée. Elle aboutit également à des déprogrammations qui, outre les conséquences médicales, instituent ipso facto une inégalité d'accès aux soins.
Les services d'urgences occupent aujourd'hui une place centrale dans le fonctionnement des établissements hospitaliers, notamment universitaires. Lieu privilégié d'accueil de l'activité non programmée, ils constituent une vitrine de l'hôpital. Ils en sont également l'une des portes d'entrée pour les patients, et l'une des voies de recrutement des patients pour l'activité d'hospitalisation en aval.

· Un recours croissant: En 15 ans, si leur nombre est resté stable, autour de 650 structures d'urgences, mais leur activité a progressé de plus de 65%. Ainsi, en 2010, ce sont plus de 17,5 millions de passages qui ont été enregistrés dans ces services sur l'ensemble du territoire national. Face à ce recours croissant aux urgences hospitalières, les moyens qu'y consacrent les établissements sont sans cesse plus importants. Ainsi, ce sont plus de 30.000 équivalents temps plein (ETP) qui sont affectés aux services d'urgences, aux SAMU et aux SMUR, dont plus de 5.000 ETP médicaux. Les services d'urgences eux-mêmes concentrent la majorité de ces effectifs, avec plus de 23.000 ETP, dont près de 3.500 ETP médicaux.

· L'insatisfaction des professionnels comme des patients : Malgré ces moyens humains qui leur sont consacrés, les urgences continuent de cristalliser le mécontentement, tant des patients, qui se plaignent d'ailleurs davantage des délais d'attente et de l'accueil qu'ils y reçoivent que de la prise en charge qui leur y est offerte, que des professionnels. Ceux-ci, considèrent les moyens insuffisants pour prendre en charge correctement les patients, notamment les sujets âgés qui stagnent dans des conditions trop souvent inacceptables des heures sur des brancards dans l'attente d'un lit.

12 propositions :

Améliorer l'accessibilité aux structures d'hospitalisation :
1- Promouvoir la gestion globalisée des lits à l'échelle du pôle et/ou de l'établissement pour faciliter l'aval des urgences mais aussi maintenir les flux programmés. Celle-ci doit en effet tenir compte du flux prévisible des admissions non programmées afin de faciliter l'aval des urgences, de maintenir les flux programmés et les admissions directes et de diminuer les périodes de tension
2- Optimiser les durées moyennes de séjour au juste soin et au bon endroit (MCO vs SSR…) en facilitant la création de véritables parcours d'aval sur les territoires.
3- Favoriser l'hospitalisation de jour et l'ambulatoire et préserver les lits d'hospitalisation complète afin d'augmenter le nombre de lits disponibles pour les urgences sans altérer les capacités de prises en charge programmées.
4- Créer des espaces d'accueil des malades, type « salons de sorties » afin de libérer les lits le plus tôt possible, au mieux dans la matinée.
5- Généraliser les commissions d'admission non programmées (CANP) dans tous les établissements pour organiser la gestion prévisionnelle saisonnière des fermetures de lits et la coopération entre les différents services d'aval.
Fluidifier les admissions en améliorant l'organisation des structures des urgences et les conditions de réception :
6- Privilégier les admissions urgentes directement dans la structure interne adéquate, grâce, notamment, à l'élaboration de filières de soins spécialisés en lien avec le Samu-Centre 15
7- Améliorer les organisations internes des services des urgences pour diminuer la morbidité et la mortalité liées à la surcharge des urgences et de l'hôpital :
• mise en place d'un médecin régulateur de l'accueil,
• création d'un circuit court,
• création de lits d'UHCD
• mise en place d'unités de médecine polyvalente bien dimensionnées
• renforcement de l'accès des médecins spécialistes (séniors) aux urgences
Impliquer la gouvernance des établissements
8- Inclure l'organisation des parcours des patients programmés et non programmés dans les contrats de pôle.
9- Contractualiser la mise en responsabilité des pôles ou groupes de services selon la typologie des patients hospitalisés à partir des urgences (prise en charge des patients hébergés dans d'autres services par le service et/ou le pôle le plus adapté et compétent). Les malades hospitalisés dans un service inapproprié ont en effet une DMS allongée et un taux de réadmission significativement augmenté.
Favoriser l'organisation des flux à l'échelle du territoire de sante et ou de la région
10- Concernant l'amont, éviter l'envoi intempestif des sujets âgés aux urgences alors que des solutions plus programmées et d'admission directe auraient pu être tentées. Ceci passe par la mise en place des préconisations du rapport PAERPA, incluant notamment la création d'IDE d'astreinte dans les EHPAD, des équipes mobiles territoriales, l'optimisation des réseaux gériatriques ville-hôpital et « post-MCO »… Il en est de même pour la prise en charge des maladies chroniques.
11- Assurer la continuité des soins ambulatoires et la PDSA au juste coût afin d'éviter une surcharge supplémentaire dans les structures d'urgence en lien avec le Samu-Centre 15.
12- Universitariser la médecine d'Urgence qui est devenue une spécialité individualisée par la création d'un DESC de type 1, en promouvant l'évolution vers un DES de Médecine d'Urgence.