GRANDE FRAGILITÉ : La surveillance plutôt que l’intervention d’urgence
« Wait and see » ou une stratégie de surveillance et d'attente pourrait être préférable à une chirurgie d'urgence pour les patients présentant un niveau élevé de fragilité conclut cette étude d’une équipe d’anesthésistes et de cliniciens de la London School of Hygiene & Tropical (Medicine Royaume-Uni). L’étude, publiée dans la revue Anaesthesia de l'Association of Anesthetists qui conclut que cette stratégie plus prudente permettrait d’améliorer les résultats de nombreux patients plus fragiles, ouvre également plus largement la réflexion sur l’acharnement thérapeutique ou les soins à apporter aux patients en situation de très grande fragilité.
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« Le chirurgien, l'anesthésiste et l'équipe multidisciplinaire, ainsi que le patient et les soignants, doivent décider si un patient doit subir une intervention chirurgicale d'urgence ou non. Pour certains patients souffrant d'affections aiguës, il s'agit d'une décision critique : il est souvent difficile de décider s'il est préférable d'opérer ou de donner au patient des antibiotiques et d'attendre que son état se stabilise et s'améliore. Ce n'est pas une science exacte, pour certains patients, il existe une incertitude considérable quant à la meilleure option et notre étude apporte de nouvelles preuves permettant d’éclairer cette décision difficile. L’étude montre que pour les patients très fragiles, une « approche de surveillance et d'attente » peut conduire à de meilleurs résultats qu’une chirurgie d'urgence ».
Mieux prendre en compte dans la décision d'urgence le niveau de fragilité du patient
L’auteur principal, le Pr Richard Grieve de la London School of Hygiene & Tropical Medicine et son équipe ont analysé les données de patients hospitalisés atteints d'affections aiguës courantes et admis dans les services des urgences de 175 hôpitaux du National Health Service (NHS, Angleterre) sur la période 2010- 2019. Parmi les affections aiguës considérées, figuraient l'appendicite (268.144 cas), la lithiase biliaire (240.977), la maladie diverticulaire (138.869), la hernie (106.432) et l’occlusion intestinale (133.073).
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La comparaison de 2 stratégies, attentiste et interventionnelle
Le principal critère de jugement entre ces 2 stratégies, de chirurgie d'urgence et de prise en charge médicale avec possibilité d’intervention chirurgicale ultérieure, était le nombre de jours de « survie » hors de l'hôpital au cours des 90 jours suivant l'admission initiale aux urgences. L'étude a également pris en compte l'âge, le sexe, le nombre de comorbidités et le niveau de fragilité des patients. L’analyse révèle que :
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- le nombre moyen de jours de vie hors de l'hôpital avant 90 jours est similaire pour les 2 stratégies, quelle que soit la cause de l’hospitalisation ;
- cependant, pour les patients en situation de grande fragilité, la stratégie « wait and see » permet une durée de survie plus longue vs une chirurgie d'urgence ;
- pour ces patients présentant une fragilité sévère, l'augmentation moyenne du nombre de jours de vie avec l’option « non urgente » s’élève à  :
- 21 jours pour l'appendicite,
- 6 jours pour la lithiase biliaire,
- 39 jours pour la maladie diverticulaire,
- 19 jours pour une hernie,
- 35 jours pour une occlusion intestinale.
- La majorité des patients extrêmement fragiles qui n'ont pas subi d'intervention chirurgicale d'urgence ont évité par la suite, toute intervention chirurgicale (au cours de la période de suivi de 90 jours de l'étude).
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 « Pour les patients présentant des niveaux de fragilité élevés, les stratégies de chirurgie d'urgence peuvent entraîner de moins bons résultats que les stratégies d’observation, et cela pour de nombreuses urgences médicales. Pour les patients qui ne sont pas fragiles, les stratégies de chirurgie d'urgence peuvent être plus efficaces, en particulier en cas de hernie et d'occlusion intestinale.
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D'autres recherches vont être menées afin d'optimiser la prise de décision de chirurgie d'urgence, en prenant mieux en compte le niveau de fragilité du patient ».
Source: Anaesthesia 19 May, 2022 DOI : 10.1111/anae.15730 Effectiveness of emergency surgery for five common acute conditions: an instrumental variable analysis of a national routine database
Cette actualité a été publiée le 3/07/2022 par
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